Vacinação

PREVENÇÃO OU AGRESSÃO - AONDE FICA O BOM SENSO? 

 Vacinar ou não Vacinar? A quem cabe esta decisão? A prática da vacinação desde os tempos primórdios sempre foi assumida enquanto uma medida de saúde coletiva, de proteção da população contra os flagelos de epidemias. Concebida neste contexto, a vacina contra a varíola, a primeira a ser desenvolvida, passou a integrar planos governamentais de saúde pública.


Em 430 a.C. Tucídides em sua descrição da Guerra do Peloponeso ao relatar sobre a peste em Atenas menciona: Os soldados receberam cuidados apenas daqueles que já haviam tido a peste e se recuperado, pois já era de conhecimento de todos que ninguém contraía a peste uma segunda vez .Esta foi a primeira descrição precisa de imunidade específica da varíola na história da humanidade. Em 1733, escreve Voltaire sobre um velho costume Chinês do século XV da aspiração de pó obtido de pústula de lesão variólica de pacientes como método de proteção, cuja descoberta parece ter sido na Índia algum tempo antes de 1000 a.C. Utilizava-se também a inoculação de material da pústula de um doente por método de escarificação da pele de uma pessoa sã . Esta técnica, a variolização, proporcionava às pessoas adquirirem uma forma mais branda da doença, mas que em pelo menos 10% dos variolizados, complicações graves ocorriam semelhantes à forma major da doença.2

 

O médico inglês, Edward Jenner, em viagem a Turquia, observou esta prática entre a população. Voltando a Inglaterra associou a observação desta prática ao fato de que ordenhadeiras de vaca não eram acometidas pela doença quando ocorria surto de varíola nas vilas e comunidades onde viviam. Em 1796 Jenner publicou seu primeiro trabalho em que uma criança que havia sido inoculada com material de pústula de lesão do mamilo da vaca, ficou protegida quando as crianças de seu povoado foram acometidas pela varíola. Pela origem do material da vaca, em latim Vacca, recebeu o nome em inglês de vaccine, vacina em português.


Rápidamente o mundo europeu e a América tomaram conhecimento da descoberta de Jenner e na primeira década do século XIX vários países desencadearam campanhas oficiais de vacinação com grande sucesso. Foi quando Hahnemann na 6a. edição do Organon afirma:


"Esta parece ser a razão deste fato benéfico notável, que, desde a distribuição geral da vacina de Jenner, a varíola no homem nunca mais apareceu de forma tão epidêmica quanto a 40 ou 50 anos antes, quando uma cidade atingida perdia pelo menos metade, e muitas vezes três quartas partes de sua população infantil, em virtude desta peste."


Embora nenhum dos autores clássicos de matéria médica homeopática tenha se contrapôsto a vacinação ,, surgiu em meados deste século o conceito de vacinose. Este termo foi atribuido a uma série de doenças agudas e crônicas, algumas de natureza imunopatologica ou crônico degenerativas. As bases científicas da formulação deste modelo conceitual são inconsistentes mas conseguiu adeptos em diversas partes do mundo. Hoje, embora ainda persistam defensores deste modelo teórico, alguns com base na teoria miasmática, não se conseguiu demonstrar até o momento uma relação causal direta entre a prática da vacinação e o surgimento destas doenças . Podemos, no entanto reconhecer que a vacinação seja uma noxa. Algumas perguntas ficam a ser respondidas: É uma noxa até que ponto superável? Ou, até quanto desejável e mesmo até que ponto comparável a outras noxas que surgiram e continuam a surgir no final deste século?


Mais recentemente, uma série de questões vêm sendo colocadas com base na observação clínica do processo de imunização e evolução dos pacientes, em especial no acompanhamento de lactentes em pediatria. Estas questões é que são colocadas hoje como motivos à contra-indicação sistemática das vacinas, ou pelo menos a algumas vacinas.


No contexto desta discussão, objetivamente a questão se coloca em pontos negativos, pontos positivos e pontos de controvérsia que necessitam de investigação.


Pontos negativos

1. As vacinas induzem a manifestações alérgicas de repetição nas vias aéreas e pele como rinites, sinusites, bronquites, dermatites, eczemas e outras.

2. As vacinas podem induzir depressão do sistema imunológico

3. As vacinas alteram a vitalidade das crianças desencadeando quadros mórbidos após a vacinação.

4. Vacinas como BCG e Sarampo só têm indicação para crianças desnutridas, não haveria necessidade de vacinar crianças saudáveis.

5. Os efeitos diversos das vacinas são graves e seria melhor a criança ter a doença e ser tratada homeopaticamente.


Pontos positivos

1. As vacinas são responsáveis pelo controle de doenças epidêmicas graves reduzindo um grande número de mortes ou incapacidades.

2. O desenvolvimento tecnológico na produção de vacinas aumentaram a eficácia dos produtos com menor taxa de efeitos adversos.

3. Efeitos adversos graves são raramente encontrados cuja associação causal com a aplicação da vacina é na grande maioria das vezes de difícil correlação.


Pontos de controvérsia que necessitam de investigação.

1. A utilização de nosódios como agentes imunoprofiláticos.

2. A utilização de medicamentos homeopáticos ou vacinas dinamizadas como medida preventiva de efeitos adversos.


A questão ética

A imunização na visão heterodoxa dos homeopatas

Conclusão


Argumentos dos pontos negativos

Não há na literatura homeopática trabalhos com consistência científica que repaldem estes pontos negativos colocados por alguns autores(,). Tratam-se de observações clínicas isoladas, de natureza empírica sem metodologia científica que permita conclusões generalizadas.

Entretanto, pesquisando o Index Medicus de forma sistemática com os olhos de um observador homeopata é possível encontrar evidências documentadas dos aspectos levantados.


1. As vacinas induzem a manifestações alérgicas de repetição nas vias aéreas e pele como rinites, sinusites, bronquites, dermatites e outras.

É relativamente comum entre os homeopatas, o comentário de que na prática pediátrica observa-se crianças em acompanhamento de puericultura, após receberem séries de vacinas básicas como vacina tríplice, vacina contra pólio, passam a desenvolver quadros respiratórios e de pele de natureza alérgica e ou infecciosa de repetição tipo rinites, bronquites, eczemas, dermatites e outras. Isto é, para alguns autores, estes processos mórbidos da criança são atribuídos aos processos de vacinação 8,9. Na realidade a vacina Tríplice(Contra a difteria, coqueluche e o tétano) é tida como a vilã desta história, vejamos o que pode ser verdade e o que não se pode afirmar entendendo um pouco da fabricação e a imunologia desta vacina.


Basicamente, a vacina tríplice é constituida de antígenos contra a coqueluche o tétano e a difteria. Os antígenos do tétano e da difteria são feitos a partir de toxinas produzidas pelas bactérias: Clostridium tetanii e Corynebacterium diphteriae. Estas toxinas são purificadas do caldo de cultura da bactéria, em seguida são inativadas pela formalina e posteriormente conjugadas com hidróxido de aluminio preservando a sua capacidade antigenica para formação de imunidade específica no organismo. O componente pertussis é obtido a partir do seguinte processo: o caldo de cultura da Bordetella pertussi é inativado pelo calor, o que produz a morte das bactérias e a inativação das toxinas. Em seguida é feita a separação das bactérias do meio de cultura e, como produto antigênico final temos a bactéria toda morta que será adicionada aos toxóides tetânico e diftérico para constituir a vacina tríplice DPT.


A imunidade contra pertussis é obtida a partir de três antigenos de superfície porém, um grande contingente antigênico desnecessário é administrado, ou seja, a célula inteira da bactéria. Praticamente esta técnica de produção de vacina é a mesma desde a década de 40. Uma série de estudos em animais já demonstram que a Bordetella pertussi é um indutor de aumento de IgE circulante, antígeno inespecífico ,,, Este fato, por si só, pode de certa forma tentar explicar o desencadeamento de sensibilização alérgica em crianças com terreno atópico com as consequentes manifestações citadas nas vias aéreas. Crianças de terreno atópico, podem, por outro lado, também desenvolver processos alérgicos a uma série de outros antígenos exógenos como por exemplo, leite de vaca e seus derivados ìndustrializados cuja introdução normalmente se dá próximo à faixa etária de recebimento da série básica da vacina tríplice, ou seja 2, 4 e 6 meses. Com base no conhecimento destes fatos, isto nos leva a considerar que a pertussis é um antígeno sensibilizante de IgE e que outros antígenos exógenos não podem ser excluídos na avaliação destes casos em crianças de natureza atópica. Uma nova geração de vacinas contra pertussis foi desenvolvida a partir de toxinas purificadas, a exemplo da Difteria e o Tétano, só que com uma tecnologia bem mais avançada que permite a administração de antígenos específicos. São as chamadas vacinas pertussis acelular e em diversos lugares do mundo estas vacinas já vêm substituindo as vacinas de célula inteira. Não se conhece ainda estudos sobre a capacidade de indução de IgE com esta vacina, mas teóricamente esta perspectiva parace promissora. Por outro lado, quantos aos efeitos observados empiricamente na clínica homeopática precisam ser consistentemente documentados para que se possa considerar como diretamente relacionados à vacina e não a outras causas de natureza alérgico ou infecciosas.


2. As vacinas podem induzir depressão do sistema imunológico.


Embora até o momento nenhuma evidência laboratorial pudesse ter sido encontrada em relação a alegação de que algum antígeno vacinal pudesse induzir uma imunodeficiência temporária ou definitiva e, clinicamente não se tenha casos publicados que comprovem esta afirmação, um fato ocorrido na África, de grandes proporções trouxe profundas reflexões neste tema.


"Em outubro de 1989, o Grupo Assessor do Programa Ampliado de Imunizações da Organização Mundial de Saúde recomendou a utilização rotineira da vacina Cepa Edmonston Zagreb (EZ) de título elevado, 70 a 100 vezes maior que a vacina mundialmente utilizada, a partir dos seis meses de idade, em países onde o sarampo era importante causa de óbito antes dos nove meses de idade. A recomendação baseou-se em vários estudos que mostravam que a vacina EZ de título elevado era segura e eficaz em crianças de seis meses de idade. Entretanto, a partir do início de 1991 surgiram relatos de aumento de mortalidade tardia, devida a uma série de causas(que não o sarampo), em crianças que haviam recebido a vacina EZ de título elevado antes dos nove meses de idade no Senegal e na Guiné-Bissau. O Grupo Assessor, embora mantendo a recomendação anterior, resolveu reexaminar todos os dados disponíveis a respeito da segurança e eficácia das vacinas de título elevado em crianças com menos de nove meses de idade; além disso, os dados de todos os estudos foram enviados ao Dr. Paul Fine, em Londres, que realizou uma análise estatística independente e detalhada. Finalmente, foi realizada uma reunião ampliada do Grupo Assessor, em Atlanta, em 16 e 17 de junho de 1992.


As principais conclusões da reunião foram: a) Os estudos de campo foram bem planejados e executados, o que permitiu uma análise da mortalidade tardia. b) Uma associação entre vacina contra sarampo de título elevado e aumento de mortalidade tardia foi verificada em vários dos estudos. Uma análise combinada dos estudos sugeriu um risco relativo de 1,25, o que representa uma diferença estatisticamente significante (p=0,05). c) Em sete dos estudos foi possível avaliar a relação entre sexo dos vacinados e mortalidade tardia; seis estudos apresentaram resultados indicando que o risco de mortalidade maior nos lactentes do sexo feminino. A análise combinada de estudos efetuados no Senegal e no Haiti mostrou que em meninas o risco relativo de mortalidade tardia foi de 1,8 (p>0,02). d) O fator mais importante associado à mortalidade tardia foi a dose da vacina, não tendo sido possível avaliar a influência da idade em que a vacina foi aplicada ou da cepa vacinal utilizada. e) Não foram encontradas alterações imunológicas ou de outra natureza capazes de explicar o aumento de mortalidade tardia nos vacinados. f) Um modelo matemático sugere que mesmo em comunidades com alta mortalidade por sarampo em crianças com menos de nove meses de idade, a imunização com vacinas de título elevado levaria, na melhor das hipóteses, a um benefício apenas marginal e, dependendo das circuntâncias, a um significante aumento de mortalidade.


As recomendações finais da reunião foram: a) Vacinas contra o sarampo de título elevado (70.000 DICC) não devem mais ser utilizadas em programas de imunização. b) Não sendo recomendados novos estudos de campo com vacinas contra o sarampo de título elevado. c) Entretanto, devem proseguir as pesquisas para o desenvolvimento de novas vacinas contra o sarampo que possam ser utilizadas nos primeiros meses de vida.


Uma importante lição a ser tirada desses resultados totalmente inesperados é que futuros estudos de campo para avaliar novas vacinas contra o sarampo devem ser planejados de forma a poder identificar a eventual influência dessas vacinas sobre mortalidade tardia."(,) O que nós podemos apreender, com este fato é que uma situação como a apresentada causou aumento de mortalidade por outras causas sem a identificação laboratorial de imunodepressão. Isso foi verificado somente nesta situação experimental que não é mais utilizada em nenhum lugar do mundo. Nos esquemas regulares de vacinação contra o sarampo até hoje não foi demonstrado nada parecido. Isto também até hoje não foi evidenciado com nenhuma outra vacina do esquema regular de vacinação. Uma outra lição que podemos tirar deste fato é que, pesquisas sérias são conduzidas buscando se conhecer o comportamento individual e coletivo das estratégias de vacinação e quando um erro é detectado, é reconhecido e prevalesce o objetivo maior, que é o de proteger a população. Neste caso foi ainda reconhecido que embora um benefício direto tivesse sido evidenciado que foi uma redução do morbi-mortalidade por sarampo, um risco maior pesou na balança que foi a maior taxa de morbi-mortalidade por outras causas infecciosas sendo portanto suspensa a vacinação no esquema experimental. Esta relação risco-benefício é sempre considerada por programas de vacinação.

 

3. As vacinas alteram a vitalidade da criança desencadeando quadros morbidos após a vacinação.


O primeiro grande estudo de avaliação prospectiva de efeitos adversos pós vacina tríplice foi realizado em 1981 na Califórnia,() neste estudo foi evidenciado a taxa de ocorrência de reações graves com febre extrema, convulsões, quadro de síndrome hipotônica e hiporresponsiva comparando-se crianças vacinadas com a tríplice(DPT) e crianças vacinadas com dupla (DT). Neste estudo demonstrou-se que quadro de convulsões ou síndrome hipotônico hiporresponsiva, ambas de evolução benígna, ocorreram na taxa de 1 caso para cada 1750 casos vacinados para DPT, bem mais alta que vacina dupla infantil. (Outros estudos demonstram incidência mais baixa destes eventos variando de 1/17.500 à 1/ 60.000). Entretanto, o interessante é que neste estudo existe uma citação de que também foram observadas doenças como diarréia ou gripes após a vacinação não tendo sido valorizadas pelos autores, apenas sendo registradas como observações interessantes.()


Em 1987 em Israel foi feito um estudo com 82 crianças que foram acompanhadas clinicamente um mês antes da vacinação e um mês após da vacinação. Foram então verificadas as ocorrências de febre, diarréia e tosse. Os resultados são apresentados no Gráfico 1.


 
Fonte: Jaber L, e cols.Clin Pediat; 27:491-494


Os resultados deste estudo de Jaber e cols. embora sugestivos, precisam ser confirmados em amostra ampliada.


Em contraste com os resultados de Jaber em Israel, Davidson não encontrou aumento de sensibilidade num estudo tipo caso-controle conduzido entre os esquimós e população nativa do Alaska.()

 

Foram avaliadas 186 crianças, com idades entre dois e 24 meses, com diagnóstico confirmado bacteriologicamente de doença invasiva (meningite, pneumonia, septicemia/bacteremia, artrite, celulite ou epiglotite) por Haemophilus influenzae tipo b (124) ou Streptococcus pneumoniae (62). O estudo foi realizado no Alasca, sendo incluídas apenas crianças de origem esquimó, índia ou aleúte [os aleútes são um povo nativo das ilhas Aleútas (noroeste da América do Norte) e de certas partes do Alasca].


A primeira parte do estudo utilizou a metodologia de caso-controle. Para cada caso foi escolhido um controle, pareado por sexo, idade, local de residência e número de doses de DPT recebidas. Para comparar os intervalos desde a imunização, foi estabelecida uma data de referência para os controles; esta data era o dia em que o controle tinha a mesma idade que o caso pareado por ocasião do diagnóstico de doença invasiva.


Na segunda parte do estudo, foi avaliada a ocorrência de qualquer doença (infecciosa ou não) durante o período de 30 dias antes e depois da administração de 377 doses de DPT, em um subgrupo de crianças (104) cujos prontuários médicos puderam ser analisados. Nos 377 períodos antes da imunização foram diagnosticadas 198 doenças (53%) e nos 377 períodos após a imunização, 162 doenças (43%), o que também não indica risco aumentado de doenças, particularmente doenças infecciosas, após a imunização. A incidência significantemente maior de doenças no período de 30 dias antes das imunizações (p<0,004) se deve, provavelmente, ao fato de que as imunizações habitualmente são adiadas em crianças doentes. A conclusão dos autores deste estudo é que neste estudo não foi demonstrada qualquer relação consistente entre imunização com DPT e suscetibilidade a doenças infecciosas.

 

Tabela 2 - Doenças antes e após vacinação por DPT ( Alaska - 1990)


 

30 dias antes da vacinação

30 dias após aa vacinação

 

tipo de doença

N

%

N

%

P<

qualquer doença

198

53.0

162

43.0

.004

qualquer doença infecciosa

163

43.0

141

37.0

.084

otite média

78

21.0

70

19.0

.501

outras infec.es respiratorias

77

20.0

65

17.0

.285

temp >38o. C

50

13.0

46

12.0

.724

hospitalização

11

3.0

7

2.0

.424

Fonte: Davidson Am J Dis C 1991; 145:750-754


Outros estudos apontam para uma susceptibilidade a doenças infecciosas por DPT.(,,,,,) Isto demostra que na literatura médica existe investigações sérias e controvérsias no assunto que precisam de melhor aprofundamento. Uma opinião no entanto é consensual: que os efeitos adversos encontrados não são relevantes em termos de expressão clínica ou taxa de ocorrência a ponto de anular ou comprometer o efeito benéfico da vacina tríplice.


4. Vacinas como BCG e Sarampo só tem indicação para crianças desnutridas não há necessidade de vacinar crianças saudáveis.


Basicamente este é um pensamento comum entre os homeopatas que têm, na sua maioria, pacientes em clínica particular que corresponde a uma faixa de classe média, média-alta da população. Em recente estudo conduzido pela Comissão de Imunização e Homeopatia da AMHB durante o XX Congresso Brasileiro de Homeopatia (Agosto de 1994), apontou a vacina BCG e a vacina contra o Sarampo como as duas vacinas menos indicadas pelos homeopatas. Abordaremos distintamente cada vacina:


1- Vacina BCG (Bacilo de Calmette-Guérin) - Contra a Tuberculose


O primeiro aspecto a ser esclarecido, que ainda gera resitência ao uso desta vacina, é quanto à sua eficácia. A BCG está na posição paradoxal de ser, ao mesmo tempo, a vacina mais amplamente utilizada e a mais controvertida. Além disso, embora seja a mais antiga das vacinas hoje rotineiramente utilizadas, seu mecanismo de ação ainda não está esclarecido. Um amplo e detalhado estudo de revisão, coordenado pelo Dr. Paul Fine (Epidemiologista do Tropical Hygiene and Medicine of London School), envolveu grande número de pesquisadores para detalhar a metodologia dos 14 maiores estudos de eficácia da BCG conduzidos até hoje. Estes estudos mostram grande variabilidade dos índices de eficácia que se atribuem a diversos fatores como presença de microbactérias atípicas diferentes, cepas distintas do BCG utilizadas basicamente diferenças metodológicas entre estudos prospectivos controlados e retrospectivos, tipo caso-controle e outros detalhes metodológicos.. A conclusão foi de que os estudos com melhor metodologia, "confiáveis", são os que mostram maior eficácia.() Em nosso meio, São Paulo e Belo Horizonte, dois estudos bem conduzidos tipo caso-controle, apontam uma eficácia de 84.5% para meningite tuberculose em São Paulo.() Em Belo Horizonte o risco de meningite tuberculose foi 6,7 vezes maior em crianças controles não vacinadas que nas crianças vacinadas pelo BCG intra-dérmico.() Estudos que não se restringiram à análise de eficácia da meningite tuberculosa, mas, à tuberculose(Tb) em todas as suas formas, demostram eficácia de 81% (74% - 86%) na Noruega, 78% para Tb miliar e 65% Tb pulmonar na Argentina, e aionda 75% para Tb pulmonar em escolares ingleses.(24) Atualmente não restam mais dúvidas quanto à eficácia da BCG contra a tuberculose em suas várias formas, e também contra a lepra.(24)


Para muitos médicos ainda permanece a dúvida: A BCG está bem indicada para crianças desnutridas, e baixa condição sócio econômica. É necessário vacinar crianças eutróficas e bem alimentadas?


Para responder esta pergunta creio que dois fatos são bem elucidativos:


Em 1986 na República Democrática Alemã (RDA-Antiga Alemanha Oriental Comunista), a proporção de tuberculose em crianças era de apenas 0,6% em relação às pessoas com tuberculpse com 15 anos ou mais de idade, enquanto que, antes da vacinação BCG, esta proporção era de 23%. Além disso, houve uma diminuição ainda mais acentuada nas formas graves de tuberculose na infância: desde 1975 não foi notificado nenhum caso de tuberculose miliar e desde 1978 nenhum caso de meningite tuberculosa.


O autor salienta que uma outra prova involuntária do valor da vacinação BCG foi de que a vacinação foi interrompida na República Federal da Alemanha (RFA- Antiga Alemanha Ocidental Capitalista), um país onde os coeficiêntes anuais eram muito semelhantes aos do RDA. Nos primeiros cinco anos após a interrupção da vacinação houve um significativo aumento no número e na gravidade dos casos de tuberculose na RFA, enquanto na RDA, que manteve o seu programa de vacinação BCG, a incidênica continuou a cair.


O atual esquema de vacinação contra a tuberculose na RDA compreende a administração de duas doses de BCG, ao nascimentoe por ocasião da saída da escola, aos 16 anos. ()

 

Outra situação foi na Suécia onde a partir do início da década de 40 adotou-se a prática de vacinar em massa contra a tuberculose. As crianças eram vacinadas no período neonatal, com um reforço aos 14 ou 15 anos. A cobertura vacinal das crianças nascidas entre 1969 e 1974 foi de quase 95%.


Entretanto, em abril de 1975 foi adotada a decisão de interromper a vacinação generalizada dos recém-nascidos. Esta conduta foi adotada em decorrência da alta frequência de lesões osteoarticulares associadas à vacinação BCG (29 casos por 100.000 crianças imunizadas entre 1972 e 1974).


Um estudo foi conduzido para avaliar o impacto da interrupção da vacinação dos recém-nascidos sobre o desenvolvimento de tuberculose em crianças na Suécia. Para isso foi efetuada uma análise dos casos de tuberculose diagnosticados e notificados na Suécia entre 1969 e 1984, incluindo, assim, os 6,25 anos anteriores e os 9,75 posteriores à interrupção da vacinação, que se deu no primeiro dia de abril de 1975.


No final de 1978 o coeficiente de tuberculose por 100.000 crianças-ano (compreendendo basicamente crianças imunizadas com BCG) foi de 0,18. Este mesmo coeficiente passou para 1,28 no final de 1984, envolvendo fundamentalmente crianças não vacinadas. O aumento relativo de tuberculose no grupo de crianças, que em sua maioria, eram não imunizadas, em relação às imunizadas, foi, ao final de 9,75 anos de observação, de 6 vezes que o período vacinal anterior.


Neste sentido é interessante salientar que houve um aumento inesperado de doença ganglionar cervical por micobactérias atípicas após 1975. Assim, no período analisado (1969-1984) foram identificados 173 casos em crianças nascidas em 1975 ou posteriormente, e 3 casos em crianças nascidas entre 1969 e 1974.()

 

Estes dois exemplos demonstram que mesmo crianças em excelentes condições de vida e nutrição adequada estão sujeitas a formas graves da doença e a vacina BCG se coloca ainda como uma medida eficaz de proteção. A vacina BCG está portanto indicada para todas as crianças, salvo as contraindicações previstas nas normas do Programa Nacional de Imunizações, independente de sua condição social ou estado nutricional.


2- Vacina Contra o Sarampo


Embora o sarampo seja considerado uma doença benígna, ainda é responsável por uma mortalidade não negligenciável na Europa e América do Norte, e altamente preocupante no resto do mundo. Da mesma forma que a BCG, a vacina de sarampo é considerada desnecessária para grande número de homeopatas que consideram seus clientes particulares prontos para adoecer e superar esta infecção benígna(10). Entre as complicações ocasionadas pelo sarampo, as mais frequentes são as infecções bacterianas que se seguem à imunodepressão temporária causada pelo sarampo como: pneumonias, otites, meningites bacterianas etc. No entanto, existem complicações sérias com difícil abordagem terapêutica, e dados recentes diponíveis sobre a situação do sarampo na França, são bem elucidativos:


Em 1992 na França, 17 casos de encefalite aguda pós eruptivas foram identificadas no país. A idade média de pacientes era de 10,4 anos (1-24 anos). Após 1980, 189 casos de Pan Encefalite Subaguda Esclerosante (Uma forma lenta de encefalite) foram notificadas no país e colônias. No mesmo período somente 47 casos foram notificados nos Estados Unidos. Estes dados são importantes para mostrar que o sarampo não causa complicações graves somente no terceiro mundo devido a baixas condições sócio eonomicas e nutricionais da população. Mesmo crianças eutróficas podem sofrer repentinamente uma encefalite aguda fatal pelo sarampo, e isto pode ser seguramente previnível.


5. Os efeitos adversos das vacinas são graves e seria melhor a criança ter a doença e ser tratada homeopaticamente.


O evento adverso pós vacinal é caracterizado por algum sinal ou sintoma clínico associado temporalmente à vacinação. Isto se deve ao fato de que na grande maioria das vezes, a relação existente entre estes dois eventos é apenas a relação temporal entre ambos, sem que haja uma associação diagnóstica etiológica causal estabelecida. Estes eventos, na maior parte dos casos são autolimitados e de pouca expressão clínica. De uma maneira geral, já está bem estabelecida a relação risco-benefício para a maioria das vacinas utilizadas atualmente, mais específicamente, as vacinas do esquema básico de vacinação; ou seja, as vacinas contra poliomenite, tétano, difteria, coqueluche, sarampo e a BCG. E a continuidade da indicação de seu uso, demonstra claramente que os benefícios alcançados superam em muito os riscos já documentados.


A mais polêmica de todas as vacinas é a vacina tríplice pela presença do componente pertussis. Três situações ilustram bem a questão da vacina tríplice em locais onde seu uso foi suspenso por decisão governamental como no Japão e Suécia, ou mesmo por uma recusa sitemática de pais e profissionais como na Inglaterra.


No Japão, a vacina pertussis vem sendo usada desde 1949, sem nenhuma notificação de efeitos adversos importantes até 1971. Em 1974 e 75 duas crianças morreram após a vacinação pela DPT, a Síndrome da Morte Súbita do Lactente. A vacina foi então suspensa em 1974, e reintroduzida para crianças não lactentes, entretanto com baixa cobertura a nível de 10%por receio dos pais e profissionais sendo gradativamente melhor aceita. Os dados nos gráficos 2 e 3 mostram a evolução epidemiológica da doença e óbitos naquele país.


GRAFICO 


Este fato motivou os japoneses a serem os pioneiros no desenvolvimento de uma vacina de toxina pertussis purificada, a exemplo da vacina do tétano e difteria, só que por um processo de alta tecnologia de extração e purificação. Hoje esta vacina é chamada de vacina pertussis acelular.()


Durante muito tempo, óbitos por morte súbita (síndrome da morte súbita do lactente), quando associados temporalmente, 24 a 72 horas pós vacinação DPT, eram atribuidos à vacina sendo a causa do óbito. Hoje uma série de estudos já demostraram que esta associação causal não existe, e sim apenas uma relação temporal quando acontece.(,,,)

 

Outra suspeita que durante muito tempo gerou grandes controvérsias sobre o uso da vacina tríplice, sendo a Inglaterra, o cenário principal desta batalha foi a encefalite com lesão cerebral permanente. Resultados contrastantes de vários estudos, aqueceram e mantiveram por longo tempo esta controvérsia . Estudos mais recentes já estabeleceram a dissociação desta relação causal e uma ampla revisão de todos os estudos praticamente encerram a questão até o momento.(,,,,,)

 

Com base nesses dados, a Academia Americana de Pediatria conclui que não está comprovado que a vacina contra a coqueluche causa lesão cerebral. O Comitê Assessor Nacional Canadense e a Associação Pediátrica Britânica chegaram a conclusões semelhantes.()

 

Esses achados reafirmam que é indicado continuar a imunização rotineira de lactentes e crianças contra a coqueluche, de acordo com as recomendações da Academia Americana de Pediatria. O Comitê continuará revendo os dados relevantes a respeito desse importante tópico e recomendações revisadas serão publicadas quando necessário.


Argumentos dos Pontos positivos


1. As vacinas são responsáveis pelo controle e eliminação de doenças epidêmicas graves reduzindo um grande número de mortes ou incapacidades.


A erradicação da varíola hoje é um fato. Não é preciso mais vacinar as crianças, o vírus está hoje confinado a viver em um tubo de ensaio em laboratório, não mais causando flagelos à humanidade.


O exemplo da erradicação da circulação autóctone do vírus selvagem da Poliomielite nas Américas é uma realidade no Brasil, isto está sendo obtido graças ao esforço governamental e da sociedade nos dias nacionais de vacinação contra-pólio. No Estado de São Paulo desde 1987 não há um só caso de paralisia infantil notificado, e no Brasil desde 1988.()

 

Isto ainda não aconteceu nem na Europa que teve ainda 211 casos em 1994, ano que a Organização Mundial de Saúde ainda contabilizou 6241, sendo o sudeste Asiático responsável por 4184 casos. Desde 1993 as Américas não resgistram mais casos.()

 

Desde 1988 a secretária de Estado da Saúde de São Paulo não registrou mais nenhum óbito por sarampo(). A significativa redução de casos mostram o impacto das estratégias de vacinação coordenadas em São Paulo, e o esforço do Ministério em controlar a doença com estratégia com incremento de vacinação.()

 

O mesmo tem acontecido com outras doenças como a difteria que em 1973 registrou 1054 e em 1994 somente 3() casos. Nos últimos 10 anos, o tétano neonatal reduziu de 15 casos em 84 para 1 caso em 94.()

 

2. O desenvolvimento tecnológico na produção de vacinas aumentaram a eficácia dos produtos com menor taxa de efeitos adversos.


A busca de imunobiológicos mais seguros e eficazes é uma constante no desenvolvimento dos programas de imunização no mundo. O exemplo mais importante neste sentido é o desenvolvimento da vacina pertussis acelular.


No processo de desenvolvimento desta vacina antígenos obtidos a partir da extração de toxinas da Bordetella pertussi, são inativados e purificados. Evita-se assim, a administração de antigenos desnecessários como na vacina de célula inteira. O Japão foi o pioneiro no desenvolvimento desta tecnologia e hoje, diversos laboratórios do mundo estão desenvolvendo antigenos através de engenharia genética. A Suécia, devido a sua história de suspensão da vacina tríplice e consequente epidemia de sérias consequências, é o país que reune a melhor experiência como mais amplo estudo já desenvolvido com esta vacina. Os estudos já demonstram a significativa redução na taxa de efeitos adversos e nível de eficácia satisfatório em crianças. A vacina já esta licensiada nos Estados Unidos e no Brasil já é disponível em clínicas privadas de imunização.


Pontos de controvérsia que necessitam de investigação.


1- A utilização de nósodios como agentes imunoprofiláticos


Vem de longa data a idéia de que a imunidade pode ser obtida através de nosódios. Quanto à utilização de nosódios como produtos imunoprofiláticos, as duas situações que ocorrem com frequencia são: a primeira e a que traz maior preocupação, é quando estes nosódios são colocados como uma alternativa inócua e "eficaz" em substituição aos imunobiológicos convencionais do programa de imunização; a outra é quando, durante epidemias para cujo controle não se dispõe de vacinas de eficácia reconhecida, nosódios são preparados a partir do agente patogênico e apresentados como uma medida de controle da epidemia, sem que tenham sido realizados estudos prévios que assegurem uma proteção individual e coletiva e que justifiquem sua utilização em massa. Esta última situação já ocorreu em nosso meio, durante a epidemia de meningite meningocócica dos grupos A e C na década de 70 e, mais recentemente, com a doença meningocócica do grupo B, em 1991. Um estudo publicado por Galvão e cols na década de 70 onde utilizou o Meningococcinum A e C em Guaratinguetá, no interior de São Paulo, sugere resultados interessantes, mas existem falhas metodológicas no desenho do estudo que limitam a interpretação de seus resultados, o que epidemiológicamente não valida científicamente uma conclusão definitiva no assunto. A mesma situação ocorre na experiência recente em Florianópolis com o uso da vacina contra o meningococo B. Os melhores estudos de natureza imunológica disponíveis na literatura homeopática são da década de trinta; os trabalhos de Paul Chavanon, hoje se tornaram-se ultrapassados em vista do avanço tecnológico na área. Portanto, não há até o momento respaldo científico para uso destes nosódios como produtos imunoprofiláticos que possam substituir as vacinas produzidas convencionalmente a partir de culturas de vírus e bactérias, ou engenharia genética.


Mais recentemente, Poncet (1989) descreve os experimentos na Inglaterra onde English e Cols utilizaram o Pertussium CH30 em doses mensais até 12 meses, 18 meses e 6 anos em 691 casos documentados. Foi demonstrada uma proteção de 87% das crianças vacinadas, paralelamente outros autores apresentaram resultados semelhantes em estudos menores como Fox com 61 casos e 87% de proteção. Entretanto os principais autores English e Fishen são categóricos quando afirmam que estes resultados não são suficientes para se chegar a um julgamento definitivo sobre a eficácia ou não eficácia do Pertussium na profilaxia da coqueluche. Poncet concluiu em seu artigo que certas vacinas como tétano e polio são obrigatórias sob o ponto de vista não só legal, como moral e é importante discutir sua indicação, afirmam: " A proteção com bioterapia é ainda uma ilusão, ou melhor, uma utopia não há nenhum bioterápico produzido do modo homeopático capaz de substituir as vacinas convencionais. Estes bioterápicos não são inócuos podendo causar acidentes importantes."


Na verdade, a idéia de se buscar de forma consistente a utilização de nosódios como agente imunoprofilático não deve ser abandonada. Devem ser estimuladas e viabilizadas linhas de investigação no sentido de se verificar com rigor metodológico sua ação imunoprofilática, seguindo os protocolos universalmente aceitos para qualquer imunobiológico proposto como agente imunoprofilático. É importante ainda ressaltar, que, por sua natureza distinta dos imunobiológicos convencionais e para que resultados possam ser comparáveis cientificamente, será necessário o desenvolvimento de tecnologia apropriada e metodologia adequada para este fim.


2. A utilização de medicamentos homeopáticos ou vacinas dinamizadas como medida preventiva e ou terapêutica de efeitos adversos às vacinas convencionais


Burnett criou o termo "Vaccinosis" para designar o estado de "cronicidade extrema" constatado após a vacinação. Estes sintomas são em grande parte idênticos aos descritos por Hahnemann como Sycose6

 

No primeiro momento o procedimento de escolha é Thuya, ao qual pode se acrescentar Silícea. Outros medicamentos citados são Apis, Belladona, Vaccinum, Variolinum, Malandrinum, Hepar sulplur, Kalium, Muratium, Arsenicum album são mais indicados nas complicações locais. Há também os que indicam a bioterapia correspondente como Trip Vac., Pertussinum e outros.


Entretanto, pouco existe na literatura homeopática sobre avaliação sistemática dos resultados de qualquer forma de tratamento, embora, empiricamente sejam referidos boa evolução com o uso destes bioterápicos ou medicamentos. Em nosso meio, Castro A. apresentou observação empírica genérica para o tratamento de disturbios mórbidos de natureza alérgico-infecciosas de repetição na criança em 1984-XVII Congresso Brasileiro de Homeopatia. E entretanto suas afirmações embora promissoras, não apresentam estudos de casos clínicos e análise de resultados, limitando, portanto, sua aceitabilidade enquanto documentação científica. A abordagem profilática e terapêutica de efeitos adversos à vacinação se coloca com uma linha de investigação clínica extremamente favorável à homeopatia tanto do ponto de vista metodológico como ético, uma vez que a alopatia não tem recursos neste sentido.



A questão ética.


A Associação Médica Brasileira (AMB) tem adotado oficialmente, para credenciamento de especialistas em Homeopatia, uma posição consoante com os órgãos oficiais de saúde quanto às orientações do Programa Nacional de Imunizações. A AMHB tem em seu quadro de comissões científicas a Comissão de Estudos em Imunização e Homeopatia, que tem como objetivo fazer com que estudos neste campo possam trazer cada vez maior clareza. Entretanto, há que se reconhecer que ainda existem profissionais resistentes à indicação das vacinas preconizadas na infância e que já tem uso consagrado no Brasil e no mundo no controle e erradicação de graves doenças epidêmicas como a varíola, paralisia infantil, sarampo e outras como Hannemann já havia salientado em relação à varíola há quase 200 anos. Trata-se portanto, de conduta médica que deve ser revista por estes profissionais, à luz de uma coerência científica e da responsabilidade profissional.


Ainda em relação à questão ética segue transcrição do parecer-consulta 1865-58/88, do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (relator: Conselheiro Edmilson Gigante, homologado em 01.06.92):


"Assim sendo, é de nosso parecer que o médico homeopata, proibindo, sistematicamente, seus paceintes de se vacinarem, está deixando-os vulneráveis a determinadas doenças das quais poderiam se proteger através da vacinação e, automaticamente, estará infrigindo o artigo 57 do atual Código de Ética Médica (É vedado ao médico deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente"). Além disso, proibindo seus pacientes de se vacinarem e, às vezes até fazendo propaganda contrária à vacinação, nos meios de comunicação, o médico homeopata acaba criando dificuldades para as autoridades sanitárias e, ao mesmo tempo, está infrigindo o Decreto 12.342 de 27 de setembro de 1978, o qual considera a vacinação obrigatória em nosso país. Desta forma, entendemos que ele estaria também infringindo os artigos 14 e 44 do atual Código de Ética Médica, que rezam:


Art. 14 - O médico deve empenhar-se para melhorar as condições de saúde e os padrões dos serviços médicos e assumir sua parcela de responsabilidade em relação à saúde pública, à educação sanitária e à legislação referente à saúde.


É vedado ao médico:


Art. 44 - Deixar de colaborar com as autoridades sanitárias ou infringir a legislação pertinente.


Entretanto, se o médico homeopata contraindicar, eventualmente, a vacinação para um determinado paciente por considerá-la prejudicial ao mesmo naquele momento, entendemos que não estará sendo antiético, pois é prerrogativa de todo médico decidir sobre o que é melhor para seus pacientes em qualquer situação e estará ele também de acordo com a legislação correspondente, fornecendo ao seu paciente um atestado médico dispensando-o da vacinação, de acordo com o parágrafo único do artigo 513 do Decreto no. 12.342, que reza:


Parágrafo Único - Só será dispensada da vacinação obrigatória, a pessoa que apresentar atestado médico e contra-indicação explícita da aplicação da vacina.


Entretanto, como ocorre com qualquer médico, o fornecimento do citado atestado não o exime de responsabilidade ética no casode haver dano A ao paciente.


Conclusão: Resumindo o exposto anteriormente, entendemos que, devido a Homeopatia ser uma especialidade médica em nosso país, o médico homeopata tem a mesma autonomia que os demais médicos de outras especialidades quanto, à escolha das condutas médicas de um modo geral, o que lhe confere o direito de contra-indicar, eventualmente, uma vacinação para um determinado paciente, num determinado momento, bastando, para tanto, fornecer-lhe o atestado médico adequado. Entretanto, esta autonomia não lhe confere o direito de contra-indicar, sistematicamente, todas as vacinas aos seus pacientes, pois isso implica em conduta ilegal, por infringência do já citado Decreto no. 12.342 e em conduta antiética, por inexistência, no momento, de respaldo científico para tal procedimento.


A imunização na visão heterodoxa dos homeopatas


A Associação Médica Homeopática Brasileira (AMHB)adota uma posição oficial consonante com as autoridades sanitárias do país. Entretanto a literatura homeopática Brasileira apresenta posição heterodóxa, sendo algumas bastante criticáveis em sua fundamentação teórica como se segue: "A vacinação tem plena justificativa e se torna mesmo imperiosa quando por ocasião de epidemias";"Durante o surto epidêmico o organismo aceita muito bem a vacinação.";"Essa vacinação deverá ser feita com medicamento homeopático, pois, a vacina de preparo não homeopática, por conter substâncias em quantidades ponderaveis poderá desenvolver reações tóxicas e alérgicas altamente prejudiciais aos vacinados" Estas três afirmações são insustentáveis teóricamente, para não dizer uma afronta ao mínimo de racionalidade científica da imunologia e epidemiologia, ou mesmo do bom senso médico. A inconsequência deste tipo de afirmação torna-se preocupante quando parte de formadores de opinião no meio homeopático dirigindo a prática de homeopatas em formação. Isto deve, portanto, ser visto com crítica e discutido amplamente.


A incoerência da não vacinação é apresentada de forma bem clara por Romanach onde afirma que uma vez resolvidos o flagelo e o problema das epidemias por medidas sanitárias emitidas pelos governos em todo mundo, torna-se cômodo criticar estas orientações e ressaltar seus incovenientes, sem refletir que aquele cliente tão privilegiadamente subtraído às vacinções coletivas é um remanescente salvo pela profilaxia em massa que alcançou grau de imunidade coletiva impossibilitando o encontro do agente infeccioso com o pequeno numero de não imunizados. "O argumento à imunização coletiva se encontra explícito nas metas da escola hipocrática:1º)Salvação da humanidade, 2º) Salvação do indivíduo, 3º) a saúde, 4º)alívio do sofrimento e 5º)o decoro de cada doente. Nesta sequência, a anteposição da humanidade ao indivíduo felizmente ainda persiste."53


Conclusão


Uma afirmação escrita no capítulo de imunização do "Red Book" da Academia Americana de Pediatria expressa com clareza nosso pensamento em realização à vacinação. " Embora os agentes imunizantes sejam geralmente considerados seguros, ele são são completamente seguros nem completamente efetivos, Algumas vacinas poderão ter uma reação adversa e alguns não estarão protegidos. O objetivo no desenvolvimento de vacinas é alcançar o mais alto grau de proteção com a menor taxa de efeitos adversos."


Temos um espaço a trilhar buscando a comprovação das observações empíricas que nossos precurssores nos mostraram, e cabe a nós a pesquisa constante de métodos cada vez mais eficazes e seguros de proteção coletiva e individual contra doenças passíveis de prevenção.

 

Glacus de Souza Brito 

Mário Carlos Costa Spozatti


Agradecimentos ao Drs. Gabriel Oselka, Massayuki Yamamoto e equipe editora da Revista Imunizações-atualização, ao Centro de Vigilância Epidemiológica "Prof. Alexandre Vranjac", à Darlene P. M. Souza Brito, José Ricardo Crepaldi e Else P.M. Fortunato.